Două femei cu tumori mamare aparent asemănătoare pot primi tratamente complet diferite. Motivul se află, de multe ori, în proba de țesut analizată de anatomopatolog: receptorii hormonali, HER2, Ki-67 și alte caracteristici ale celulelor tumorale pot arăta ce „motor” biologic folosește cancerul și ce tratamente au cele mai mari șanse să funcționeze. Ce înseamnă, concret, medicina personalizată în cancerul de sân și de ce buletinul anatomopatologic poate schimba planul terapeutic? Citește mai departe pentru a înțelege informațiile-cheie ascunse în spatele unor termeni precum ER, PR, HER2 și Ki-67.
Medicina personalizată nu înseamnă un medicament creat pentru o singură pacientă
Expresia „medicină personalizată” poate suna ca și cum fiecare pacientă ar primi un medicament fabricat special pentru ea. În realitate, principiul este diferit: medicii încearcă să afle cât mai multe despre biologia tumorii, dar și despre stadiul bolii și particularitățile pacientei, pentru a alege tratamentul cu cel mai bun raport între beneficii și riscuri.
În cancerul de sân, această abordare este deja parte din practica medicală curentă. Tumorile pot arăta asemănător la investigațiile imagistice, dar pot avea mecanisme biologice foarte diferite.
Unele tumori sunt stimulate de estrogen și/sau progesteron. Altele au supraexpresia proteinei HER2. Unele nu prezintă nici receptori hormonali, nici supraexpresie HER2 și intră în categoria cancerelor „triplu negative”. Chiar și în interiorul acestor grupe există diferențe importante.
De aceea, diagnosticul „cancer de sân” este doar începutul răspunsului. Următoarea întrebare este: ce fel de cancer de sân este?
Iar aici anatomopatologul are un rol esențial.
Biopsia nu spune doar „este sau nu este cancer”. Spune cu ce tip de tumoră avem de-a face
După recoltarea unei biopsii, fragmentele de țesut ajung în laboratorul de anatomie patologică. Acolo sunt procesate, examinate microscopic și, atunci când este necesar, investigate prin teste suplimentare.
Anatomopatologul stabilește, între altele, tipul histologic al tumorii și gradul acesteia și evaluează biomarkeri care pot avea valoare prognostică sau predictivă pentru tratament.
Ghidurile ESMO recomandă ca evaluarea patologică înaintea tratamentului să cuprindă analiza histologică și imunohistochimică a receptorilor estrogenici (ER), receptorilor pentru progesteron (PR), HER2 și a unui marker de proliferare precum Ki-67.
„ În cancerul de sân, diagnosticul anatomopatologic nu se oprește la confirmarea prezenței unei tumori maligne. Din țesutul prelevat prin biopsie putem obține informații esențiale despre biologia tumorii – de la tipul și gradul histologic până la expresia receptorilor hormonali, statusul HER2 și indicele de proliferare Ki-67. Aceste date ajută echipa multidisciplinară să înțeleagă cu ce tip de cancer avem de-a face și să aleagă tratamentul cu cele mai mari șanse de beneficiu pentru pacienta respectivă. De aceea, putem spune că medicina personalizată în cancerul de sân începe, în foarte multe cazuri, cu analiza corectă și completă a țesutului tumoral” – Asist. univ. drd. Dr. Diana Maria Chiorean, medic specialist patolog, Director General Oncodiagnostic Maris Anapat, Târgu Mureș.
Cu alte cuvinte, patologul nu oferă oncologului doar numele bolii. O parte dintre informațiile care vor orienta terapia provin direct din caracterizarea țesutului tumoral.
ER, PR, HER2 și Ki-67: cele patru „prescurtări” pe care pacientele le întâlnesc frecvent
Un buletin anatomopatologic poate părea greu de descifrat. Patru dintre markerii întâlniți frecvent sunt însă deosebit de importanți.
ER – receptorul pentru estrogen. Dacă celulele tumorale exprimă acest receptor, estrogenul poate participa la stimularea creșterii tumorii. Prezența receptorilor hormonali este una dintre informațiile care indică posibilitatea utilizării tratamentului endocrin.
PR – receptorul pentru progesteron. Este analizat împreună cu ER și contribuie la caracterizarea biologică a tumorii.
HER2 este o proteină implicată în semnalele de creștere celulară. În tumorile cu supraexpresie HER2 sau amplificarea genei HER2 există tratamente anti-HER2 specifice.
Ki-67 oferă informații despre proliferarea celulelor tumorale. Interpretarea lui trebuie însă făcută în context, alături de celelalte caracteristici ale tumorii; nu este un „procent al agresivității” care poate fi citit izolat.
Consensul actualizat în 2024 al societăților spaniole de oncologie medicală și anatomie patologică recomandă ca, în cancerul mamar precoce, raportul anatomopatologic să includă ER, PR, HER2 și Ki-67, alături de gradul histologic.
Același organ, tratamente diferite: ce schimbă profilul tumorii
Rezultatele acestor teste pot plasa tumorile în categorii biologice cu strategii terapeutice diferite.
O tumoră HR-pozitivă/HER2-negativă, de exemplu, poate fi sensibilă la tratament endocrin. Pentru anumite paciente, întrebarea dificilă devine dacă adăugarea chimioterapiei aduce suficient beneficiu.
O tumoră HER2-pozitivă poate beneficia de medicamente care țintesc HER2.
În cancerul de sân triplu negativ, receptorii pentru estrogen și progesteron sunt absenți, iar HER2 nu este supraexprimat/amplificat conform criteriilor standard. Opțiunile terapeutice sunt, prin urmare, diferite, iar în anumite situații pot include imunoterapia.
Aceste diferențe explică de ce două persoane cu tumori de dimensiuni apropiate nu primesc obligatoriu aceeași schemă de tratament.
Un exemplu din cercetarea recentă: imunoterapia în cancerul triplu negativ
Rezultatele finale privind supraviețuirea globală din studiul de fază III KEYNOTE-522, publicate în New England Journal of Medicine în 2024, ilustrează cât de importantă a devenit identificarea subtipului tumoral.
Studiul a inclus 1.174 de paciente cu cancer de sân triplu negativ în stadiile II-III. La cinci ani, supraviețuirea globală estimată a fost de 86,6% în grupul care a primit pembrolizumab împreună cu chimioterapia înainte de operație, urmat de pembrolizumab după intervenție, comparativ cu 81,7% în grupul cu chimioterapie și placebo.
Diferența nu înseamnă că imunoterapia este potrivită pentru orice cancer mamar. Dimpotrivă, exemplul arată de ce identificarea corectă a tipului de tumoră este indispensabilă înaintea alegerii tratamentului.
HER2 nu mai este întotdeauna doar o discuție despre „pozitiv” sau „negativ”
Una dintre cele mai interesante schimbări din oncologia mamară din ultimii ani privește nivelurile scăzute de expresie HER2.
Tradițional, testarea HER2 urmărea în principal identificarea tumorilor cu supraexpresie a proteinei sau amplificarea genei. Apariția noilor conjugate anticorp–medicament a făcut însă ca diferențele dintre scorurile imunohistochimice mici să poată avea relevanță terapeutică în anumite forme de boală metastatică.
Actualizarea ASCO/CAP subliniază importanța raportării scorului HER2 IHC — 0, 1+, 2+ sau 3+ — și arată că distincția dintre IHC 0 și IHC 1+ a dobândit relevanță clinică în contextul noilor tratamente, chiar dacă ghidul nu propune „HER2-low” drept o nouă categorie interpretativă formală.
Importanța acestei precizii este ilustrată de studiul DESTINY-Breast06, publicat în 2024 în New England Journal of Medicine. La pacientele cu cancer mamar metastatic cu receptori hormonali pozitivi și expresie HER2-low, supraviețuirea mediană fără progresia bolii a fost de 13,2 luni cu trastuzumab deruxtecan, față de 8,1 luni cu chimioterapia aleasă de investigator. Studiul a inclus și o populație exploratorie cu expresie denumită „HER2-ultralow”.
Este un exemplu foarte concret al felului în care o diferență subtilă observată și raportată în laborator poate dobândi relevanță terapeutică.
Testarea genetică și analiza tumorii nu sunt același lucru
O altă confuzie frecventă apare în jurul expresiei „test genetic”.
Analiza anatomopatologică și moleculară a tumorii urmărește caracteristicile cancerului. În schimb, testarea genetică germinală, realizată de regulă din sânge sau salivă, poate căuta variante ereditare precum cele din genele BRCA1 și BRCA2.
Cele două tipuri de investigații răspund unor întrebări diferite.
O mutație germinală poate avea implicații pentru alegerea tratamentului în anumite situații, pentru estimarea riscului de alte cancere și pentru consilierea familiei. Dar nu toate pacientele cu cancer de sân au o mutație ereditară și nu orice analiză moleculară efectuată asupra tumorii înseamnă automat că există un risc transmis în familie.
Consensul din 2024 privind biomarkerii recomandă, de exemplu, testarea BRCA în anumite cancere HER2-negative cu risc crescut și descrie biomarkeri suplimentari relevanți în boala avansată, printre care PIK3CA, ESR1 și PD-L1, în contexte clinice specifice.
Testele genomice pot răspunde unei întrebări foarte practice: este nevoie și de chimioterapie?
Pentru unele paciente cu cancer mamar precoce, cu receptori hormonali pozitivi și HER2-negativ, caracteristicile clinice și anatomopatologice nu oferă singure un răspuns suficient de clar privind beneficiul chimioterapiei.
În anumite cazuri pot fi folosite teste de expresie genică, precum Oncotype DX, MammaPrint, Prosigna sau EndoPredict. Acestea nu trebuie confundate cu testele pentru predispoziția ereditară: analizează caracteristici ale tumorii pentru a furniza informații despre prognostic și, în anumite contexte, despre utilitatea tratamentului.
Studiul RxPONDER a arătat cât de nuanțată poate deveni decizia. La femeile aflate în postmenopauză cu tumori HR-pozitive/HER2-negative, unul până la trei ganglioni pozitivi și un scor de recurență de cel mult 25, adăugarea chimioterapiei nu a produs un beneficiu semnificativ privind supraviețuirea fără boală invazivă. La femeile în premenopauză din aceeași categorie, rezultatele au fost diferite: supraviețuirea fără boală invazivă la cinci ani a fost 93,9% cu tratament chemoendocrin față de 89,0% cu tratament endocrin singur.
Mesajul important pentru pacientă nu este că un anumit scor „decide” singur tratamentul, ci că medicina personalizată combină informația moleculară cu vârsta, statusul menopauzal, stadiul, ganglionii, caracteristicile histologice și contextul clinic.
De ce calitatea probei de țesut contează atât de mult
Dacă tratamentul depinde de biomarkeri, atunci și felul în care țesutul este recoltat, fixat, procesat, testat și interpretat devine important.
Acesta este unul dintre motivele pentru care anatomia patologică nu trebuie privită ca o etapă administrativă dintre biopsie și consultația oncologică.
În cazul HER2, de exemplu, ghidurile ASCO/CAP stabilesc criterii standardizate de testare și interpretare. Pentru cazurile echivoce la imunohistochimie sunt utilizate, după caz, metode de hibridizare in situ pentru evaluarea genei HER2.
Mai mult, tumora se poate modifica pe parcursul bolii. În anumite situații de recidivă sau metastazare poate deveni relevantă biopsierea unei leziuni și reevaluarea biomarkerilor, tocmai pentru că profilul biologic observat inițial nu trebuie presupus automat neschimbat pentru tot restul evoluției.
România: aproximativ 12.700 de cazuri noi de cancer mamar într-un singur an
Dimensiunea problemei este importantă și în România.
Potrivit estimărilor GLOBOCAN pentru 2022, în România au existat aproximativ 12.685 de cazuri noi de cancer de sân și 3.877 de decese asociate bolii. Cancerul mamar a fost cea mai frecventă formă de cancer diagnosticată la femeile din România.
O analiză europeană bazată pe datele GLOBOCAN 2022 indică pentru România o rată standardizată a incidenței cancerului mamar de 69,2 cazuri la 100.000 de persoane și o rată standardizată a mortalității de 16,5 la 100.000.
Dar există și o altă cifră care atrage atenția: depistarea precoce.
Profilul de țară privind cancerul, publicat de OECD și Comisia Europeană în 2025, arată că în 2019 numai 9% dintre femeile din România cu vârste între 50 și 69 de ani declarau că făcuseră o mamografie bilaterală în ultimii doi ani — cea mai mică proporție din Uniunea Europeană.
Raportul evidențiază și o inegalitate socială importantă: participarea raportată la screening era de aproximativ 4% în rândul femeilor cu nivel educațional mai scăzut, față de 17% în rândul celor cu nivel educațional mai ridicat.
Aceste cifre aduc în aceeași discuție două componente esențiale ale medicinei moderne: cancerul trebuie, pe cât posibil, depistat precoce, dar după diagnostic trebuie și caracterizat corect pentru ca tratamentul să poată fi adaptat biologiei sale.
Ce ar trebui să întrebe o pacientă după ce primește rezultatul biopsiei?
În fața unui buletin anatomopatologic plin de termeni tehnici, primul impuls poate fi căutarea fiecărui rezultat pe internet. Mai util este ca raportul să fie discutat cu echipa medicală în contextul întregului caz.
Printre întrebările importante se numără: care este tipul histologic și gradul tumorii? Care sunt rezultatele ER și PR? Care este scorul HER2 și a fost necesară o analiză suplimentară ISH? Ce indică Ki-67 în contextul acestei tumori? Sunt necesare teste moleculare sau genomice suplimentare? Există indicație pentru consiliere și testare genetică germinală? Ar modifica vreunul dintre aceste rezultate tratamentul?
Răspunsurile nu vin dintr-un singur număr. Ele rezultă din integrarea anatomiei patologice cu investigațiile imagistice, stadiul bolii, istoricul pacientei și evaluarea multidisciplinară.
Medicina personalizată începe cu întrebarea corectă: „Cum este această tumoră?”
În urmă cu câteva decenii, clasificarea cancerului de sân era dominată de locul în care apăruse tumora și de aspectul ei microscopic. Astăzi, întrebarea merge mult mai departe.
Ce receptori exprimă? Este HER2 supraexprimat sau amplificat? Cât de repede proliferează celulele? Există biomarkeri care pot fi țintiți? Există situații în care un test genomic poate ajuta la evitarea unui tratament inutil sau, dimpotrivă, la identificarea pacientelor care pot beneficia de el?
Acesta este, în esență, principiul medicinei personalizate: nu tratarea tuturor cancerelor de sân după aceeași rețetă, ci alegerea strategiei în funcție de caracteristicile bolii și ale pacientei.
Iar înainte ca oncologul să poată alege tratamentul, cineva trebuie să „interogheze” tumora.
De aceea, în cancerul de sân, medicina personalizată începe adesea pe lama anatomopatologului.
Notă: Informațiile din acest articol au scop educațional și nu înlocuiesc evaluarea și recomandările echipei medicale.